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Santé Mardi, 29 Juin 2010 10:48

Dr Nedir, chef de la clinique Feriel de procréation médicalement assistée, à “Liberté”

“Le taux de réussite tourne autour de 35 à 38%"

La procréation médicalement assistée est l’espoir des couples stériles, dont aucun traitement n’a donné des résultats probants. Si les techniques de PMA sont maîtrisées par la dizaine de cliniques privées qui les pratiquent, l’acte demeure relativement cher pour les ménages aux revenus moyens ou faibles.

Liberté : Vous pratiquez la PMA. Quelles sont les techniques que vous utilisez et pour quels cas ?
Dr Nedir Cherif : La PMA est utilisée dans les cas de stérilité et d’infertilité. On parle de stérilité quand, après deux ans de rapports normaux, il n’y a pas de grossesse. L’infertilité est causée souvent par des problèmes simples. C’est-à-dire qu’à partir du moment où le mari fait un spermogramme et qu’il s’avère relativement normal, et que l’épouse a un cycle normal également. Ce sont de petites anomalies. Un traitement médical suffit généralement.
Il faut arriver à faire une synergie entre l’ovulation et la présence de spermatozoïdes de bonne qualité dans la cavité utérine. Parfois, une petite infection génitale pouvant modifier la qualité de la glaire cervicale peut en être la cause. Parfois, c’est un trouble de la qualité du sperme. C’est pour cela qu’avant tout examen coûteux chez la femme, le mari doit commencer par faire un spermogramme. Si tout est normal, à ce moment, la femme peut faire les examens de base, c’est-à-dire une échographie, de préférence au 14e jour, pour voir s’il y a un follicule d’ovulation, un bilan hormonal FSH, LH, œstradiol prolactine et bien sur une hystérographie. L’ensemble de tout cela permet de cerner le problème et de poser, à coup sûr, un diagnostic. Mais dans le cas de stérilité, la procréation médicalement assistée (PMA) est indiquée. Les techniques de la PMA sont l’insémination artificielle, la fécondation in vitro, la micro-injection ou l’ICSI et l’ICSI, avec biopsie testiculaire, laquelle s’adresse aux personnes qui souffrent d’azoospermie. Avant, quand le patient n’avait pas de spermatozoïdes, on lui disait que sa stérilité est définitive. Ce n’est plus le cas.

Alors, c’est quoi ces trois techniques ?
Pour moi, l’insémination artificielle n’entre pas tellement dans la PMA, car même un  gynécologue peut la pratiquer dans le cas où il y a une mauvaise ovulation ou une faiblesse du sperme, mais avec des trompes qui sont perméables. Il s’agit alors d’obtenir des follicules matures de 17 ou 18 mm. Nous recueillons du sperme que nous traitons en laboratoire, puis nous procédons à l’insémination. Dans 15 à 17% des cas, nous obtenons des grossesses. Au bout de deux à trois inséminations artificielles sans succès, on passe à l’étape suivante, c’est-à-dire la fécondation in vitro ou la micro-injection, qui sont recommandées dans le cas de stérilité. Là, je dirai que dans les deux tiers des cas, la stérilité est d’origine masculine et dans un tiers des cas, elle est d’origine féminine. La fécondation in vitro est adaptée aux femmes qui ont des troubles d’ovulation, mais qui ont des trompes imperméables. Le mari présente, en outre, un spermogramme normal. C’est-à-dire qu’on traite la patiente avec des stimulateurs d’ovulation. On recueille les ovocytes. On les fait rencontrer avec du sperme traité. C’est ce qu’on appelle une fécondation semi-naturelle, car on laisse le sperme entrer de lui-même dans l’ovocyte. Au bout de deux à trois jours, on procède au transfert de un, deux, voire  trois embryons dans l’utérus. C’est en fonction de l’âge de la patiente. Souvent, la stérilité est d’origine masculine, car nous avons, dans notre pays, une forte concentration d’hommes qui souffrent d’oligo-asthéno-tératozoospermie. L’oligospermie étant un diminution importante de spermatozoïdes. L’asthenospermie est une diminution importante de la mobilité. Enfin, la teratospermie est une importante quantité de spermatozoïdes malformés. Là, il n’y a pratiquement aucune chance d’avoir une grossesse spontanée. Il faut faire une micro-injection. On lance d’abord le traitement, puis le protocole de la stimulation, c’est-à-dire on mature les follicules à 17 ou 18 mm, on les déclenche et, 36 heures après, on procède à la ponction des follicules au bloc sous anesthésie locale. Avec un microscope spécial, on injecte un spermatozoïde, choisi évidemment dans chaque ovocyte.
Au bout de 48 à 72 heures, en fonction du nombre d’embryons obtenus, on fait un transfert. Le transfert du nombre d’embryons se fait au cas par cas. Pour une femme jeune, on peut lui transférer 1 ou 2 embryons, et on vitrifie le reste. Elle peut faire une grossesse avec des embryons frais et, plus tard, à moindre coût, une autre grossesse avec des embryons congelés. C’est le gros avantage de la congélation. Parfois, notamment chez les femmes de plus de 40 ans, on recourt au hatching (créer une brèche dans la zone pellucide à l'aide d'un faisceau laser microscopique, ndlr), pour mieux garantir l’implantation de l’embryon au niveau de l’endomètre. Evidemment, chez ces patientes, le transfert de 3 embryons a lieu souvent.
La 3e technique est adressée aux hommes qui avaient, anciennement, une stérilité définitive, car affectés par une azoospermie excrétrice ou, encore plus grave, une azoospermie sécrétrice. L’azoospermie étant une absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculation. Le patient est soumis à des examens clinique et biologique, puis on procède à la biopsie testiculaire à la recherche de spermatozoïdes pour faire la micro-injection. Parallèlement, son épouse subit une ponction ovocytaire. Quand on règle le problème de spermatozoïdes, la femme, une fois sur deux, tombe enceinte.

Quel est le profil des couples et le taux de réussite ?
Nous avons commencé notre activité, il y a une dizaine d’années. Nous sommes le premier centre agréé à Alger. Les débuts étaient difficiles, car la PMA relevait encore du tabou. Il fallait aussi obtenir l’autorisation du Haut conseil islamique. Les couples, qui bénéficient des techniques de la PMA, doivent avoir un livret de famille, des pièces d’identité et un accord écrit. Les couples, mariés uniquement par la Fatiha, n’ont pas le droit de recourir à la procréation médicalement assistée. Actuellement, ces techniques sont très bien acceptées. Nous avons des couples qui en sont à leur 3e enfant né par PMA. Maintenant, cela s’est démocratisé. Les médias ont contribue énormément à sensibiliser les Algériens sur ces techniques et les expliquer. Nous recevons des couples de tous les niveaux sociaux et de partout d’Algérie. Actuellement, nous tournons autour de 35 à 38% de réussite.

Et le coût d’une PMA ?
Une insémination artificielle revient à 20 000 DA, la fécondation in vitro à 80 000 DA et une micro-injection à 100 000 DA. Les médicaments, prescrits pour le traitement, sont remboursés à 100%. Mais je trouve inadmissible qu’une même molécule soit vendue par un laboratoire à 3 700 et par un autre à 7 000 DA. En d’autres termes, le coût d’un traitement identique varie entre 40 000 et 80 000 DA. Pour exemple, 150 UI de Puregon revient à 7 000 DA, alors que la même molécule, 150 UI GonalF, revient à 3 700 DA. Les deux sont remboursables, mais je trouve la différence de prix anormale. Quand j’étais le président de l’Association des centres de fécondation in vitro, mon cheval de bataille était de faire rembourser au moins deux tentatives de fécondation in vitro par la CNAS. Prenons exemple sur la Caisse militaire qui prend en charge naturellement les tentatives de fécondation in vitro. Existe-t-il deux catégories d’Algériens ? Nous avions tenu des réunions au ministère de la Santé, mais la démarche n’a pas abouti. Pourtant, la stérilité n’est pas un luxe, mais une véritable pathologie. D’autant qu’un couple stérile est assimilé à un véritable paria dans notre société. Nous voulons donc donner la possibilité aux couples, aux revenus faibles, de profiter des techniques de PMA, qui restent tout de même chères. La venue d’un enfant chez ces couples n’a pas de prix.

Les techniques de PMA ne donnent-elles pas toujours une grossesse dès la première tentative ?
Justement, nous parlons en termes de tentatives. Cela veut dire qu’il n’est pas possible d’avoir des réussites à 100%. On transfert des embryons d’excellente qualité chez des femmes, mais cela ne marche pas. Plus la femme est jeune, plus elle a des chances de faire une grossesse. La femme naît avec un capital d’ovules. Pendant la grossesse et l’allaitement, elle met sa réserve au repos. Mais celles qui se marient tard, gaspillent leur capital. C’est pour cette raison que je conseille vivement aux femmes qui se marient tardivement, après 35 ou 36 ans, de ne pas attendre trop longtemps, de consulter rapidement et de ne pas attendre la ménopause. Le temps joue contre elles et, après 40 ans, la situation devient
désespérée.

Quand est-ce vous congelez un embryon ?
L’avantage de ces congélations, c’est de ne pas gaspiller les embryons surnuméraires. Nous avons eu la première naissance par embryon congelé en décembre 2008. Il y en a eu une dizaine depuis. Sur le plan économique, le transfert de l’embryon congelé puis décongelé revient à 20 000 da, au lieu de repasser par tout le protocole initial. Actuellement, on est passé de la congélation à la technique de vitrification. Précédemment, on mettait plus de deux heures pour congeler un embryon de plus de 37° à – 195°. La vitrification est une technique révolutionnaire. On fait pénétrer l’embryon dans trois bains pendant dix minutes, puis on le met dans de l’azote. En deux secondes, l’embryon est vitrifié. C’est un progrès important. Le sperme, on le congèle dans des paillettes. Nous avons une banque de sperme, qui profite notamment aux jeunes célibataires atteints d’un cancer des testicules et qui doivent subir une radiothérapie. Ils conservent leur sperme, c’est-à-dire leur patrimoine génétique, pour l’utiliser après leur mariage, et ce pendant plusieurs années.

Quels sont les précautions d’usage et éthiques que vous suivez dans la congélation ou la vitrification ?
En matière d’éthique, nous sommes régis par des lois du ministère de la Santé. Nous sommes soumis à beaucoup d’interdictions qui freinent l’activité. Malheureusement, aucun dialogue n’est instauré entre les professionnels de la PMA et la tutelle. En matière de congélation des embryons, au bout de deux ans, si le couple ne réapparaît pas, nous lui adressons un courrier. S’il persiste, nous détruisons ses embryons.

Vous voulez introduire le diagnostic préimplantatoire en Algérie. Qu’en est-il ?
C’est un peu mon rêve d’acquérir toutes les techniques de la PMA. Le DPI est la cerise sur le gâteau. La technique est simple. On fait un petit trou, avec un laser, dans un embryon de trois jours. On prélève un ou deux blastomères, qu’on analyse pour retrouver des anomalies chromosomiques (trisomie, myopathie et autres maladies génétique… ). Ainsi, on garantit le transfert d’un embryon sain. Mais si c’est pour faire un ou deux actes par mois, ce n’est pas rentable. Le DPI sert aussi pour le sexisme, qui est interdit en Algérie. Dans certains pays musulmans (Liban, Arabie saoudite, Jordanie), une fatwa a été prononcée pour permettre de procéder au sexisme, ou choix du sexe de l’enfant à naître. Les couples qui ont 3 filles peuvent recourir à cette technique pour avoir un garçon. C’est utile pour régler un véritable problème de société.

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