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A la une / Entretien

Farid Chaoui,professeur de médecine

“La réforme de la santé impose des décisions politiques courageuses”

© D. R.

Luttant depuis de longues années pour remettre  la santé  au cœur des préoccupations, le professeur Chaoui estime que le pays avait, “hélas, besoin d’une telle crise pour établir le diagnostic de crise profonde du système”. Il plaide pour la nécessité d’“ une coopération  internationale”, parce que, comme le montre le Covid-19, “les maladies transmissibles ne connaissent pas de frontières”. Il préconise de “développer utilement une coopération sanitaire très féconde à l’échelle du Maghreb et de la Méditerranée occidentale”.

Liberté : La pandémie de coronavirus a quasiment paralysé le monde entier, forçant l’activité humaine à l’arrêt. Elle a vaincu des États et des puissances économiques. Que révèle cette crise sanitaire de l’état du monde ? 
Farid Chaoui : La pandémie s’est abattue d’abord et essentiellement sur les plus grandes économies mondiales. La Chine en premier, l’Europe en second et,  enfin,  les USA.  Pour  des raisons  encore  indéterminées, les  pays traditionnellement  plus  exposés  aux  ravages  des  maladies  transmissibles sont relativement épargnés. 

Si la situation était l’inverse, on imagine facilement que la chose aurait été jugée “normale” et suscité bien moins de commentaires et d’intérêt, la vie humaine n’ayant pas le même prix sous toutes les latitudes. Les Africains le savent ; eux qui peinent à accéder à une vie digne ont appris à mourir dignement sans rien attendre des puissants de ce monde.

Cela dit, les pays du Nord principalement concernés par la gravité de la pandémie n’étaient pas préparés à un tel événement pour plusieurs raisons. Depuis le début du XXe siècle, la transition épidémiologique était considérée comme achevée, signifiant la fin des maladies transmissibles. Les systèmes de santé de ces pays se sont donc construits, depuis environ un siècle, sur un modèle exclusivement destiné à faire face aux maladies non transmissibles. 

La crise a mis également a nu les failles des systèmes de santé… 
Les services publics chargés de la prévention et de la surveillance sanitaire des territoires ont été affaiblis par les coupes budgétaires subies depuis l’avènement des politiques néolibérales.Les mêmes contraintes financières et les réformes néolibérales ont largement dégradé l’efficience des services de santé, en particulier des hôpitaux. 

Enfin, les politiques de délocalisation ont dépouillé ces pays de leurs industries pharmaceutiques et de production des consommables nécessaires à la mise en place des mesures d’endiguement de ce type d’épidémie. L’épidémie a également révélé l’aggravation des inégalités sociales dans ces pays, traduite par une atteinte plus massive et plus sévère de la maladie et de ses conséquences économiques sur les populations les plus pauvres. 

Pour toutes ces raisons, les gouvernements concernés, dans l’urgence, n’ont pas eu d’autre choix que de recourir à des mesures exceptionnelles de confinement qui ont paralysé l’économie des pays les plus riches de la planète et, par effet domino, du reste du monde. C’est ce qui explique le chaos économique subi de plein fouet par les économies les plus puissantes du monde et leur impatience actuelle à aller le plus vite possible au déconfinement.

Face au péril, les médecins et les paramédicaux étaient en première ligne comme des sauveurs. Cette crise sanitaire permettra-t-elle de remettre la santé au centre des préoccupations ?    
Les personnels de santé, médecins, paramédicaux et gestionnaires, sont en charge de la santé de la population, et c’est donc naturellement qu’ils se retrouvent aux postes avancés du combat sanitaire. 

En Algérie, force est de reconnaître que malgré les difficultés du terrain, ils ont accompli leur tâche de manière tout à fait remarquable et payé un lourd tribut à la maladie. La population du monde entier et de notre pays en particulier a rendu un vibrant hommage à ces professionnels de la santé.

Je souhaite que dans cet élan la réflexion se poursuive pour rétablir les médecins algériens dans la place qu’ils doivent occuper dans leur société, non pas seulement en tant que professionnels, mais aussi et surtout en qualité de citoyens éclairés, et que cesse cette défiance qui s’est développée à leur égard et manifestée en particulier par les nombreuses violences exercées ces dernières années à leur encontre dans l’exercice de leur fonction. 

Cette pandémie, dans les pays tant du Nord que du Sud, a mis au jour les 
tares actuelles des systèmes de santé. Lourdement impactés par les politiques néolibérales des ces trente dernières années, les systèmes de santé ont perdu non seulement de leur efficience, mais aussi de leur humanité. 

Cela a levé le voile aussi sur les inégalités sociales ? 
Les réformes économiques libérales engagées dans le monde ont dépouillé les politiques de santé de leur rôle de soignants au service des plus vulnérables pour leur faire jouer un rôle plus technique de gestionnaire de l’offre de soins. Les services de santé y ont perdu leur âme et ouvert la voie aux inégalités et à l’ébranlement de la cohésion sociale. Dans notre pays, nous n’avions pas besoin d’une telle crise, hélas, pour établir le diagnostic de crise profonde du système.

Décrié tant par les usagers que par les professionnels de la santé et les payeurs (État et Sécurité sociale), le système attend depuis plus de 30 ans les réformes structurelles dont il a besoin. Heureusement pour la population algérienne, le tsunami que nous attendions, au regard de la gravité de la pandémie au Nord, n’est pas survenu. Tant mieux, espérons tout de même que l’alerte aura permis de réveiller les consciences et de remettre l’ouvrage sur l’établi. 

Le continent africain est le moins touché par la pandémie alors que tout le  monde  redoutait  une catastrophe humanitaire. Comment expliquez-vous cela ?
Disons  tout  d’abord “ouf” pour  tout  le continent africain ! La relative épargne du continent par cette terrible épidémie n’a pas encore trouvé d’explication validée  scientifiquement : facteur climatique atténuant le virus ?

Relative jeunesse  de  la  population ? Protection  immunitaire  croisée  suite  à  la rencontre de la population avec d’autres virus et/ou du fait de la vaccination généralisée contre la rougeole ou la tuberculose par le BCG ? Aucune de ces hypothèses n’a encore trouvé de confirmation scientifique.

Comment appréciez-vous la gestion de cette crise sanitaire en Algérie ?  
La gestion de la crise  est  passée  par  trois  phases. La  première  est caractérisée par une certaine panique qui a gagné aussi bien la population que les autorités publiques face au caractère subit et inédit de cette pandémie, en particulier après le cluster de Blida. Cette première réaction n’est d’ailleurs pas propre à notre pays. 

La deuxième phase est survenue deux ou trois semaines plus tard lorsque les autorités, après avoir largement mobilisé personnels soignants et structures sanitaires, se sont rendu compte que la situation n’était pas aussi grave qu’attendu et repris confiance dans les capacités du système national à gérer la situation.

La 3e phase est  la  mise en  place  de  la  stratégie choisie par les autorités publiques sur la base des recommandations de l’OMS. J’avoue que la prise de décision était difficile et qu’il n’y avait pas beaucoup de choix stratégiques, néanmoins, je trouve que le comité scientifique n’a pas su adapter sa stratégie théorique aux réalités du terrain.

Le confinement était-il une mesure efficace ? 
Il était évident que dans les grands centres urbains où se développait la maladie, une grande partie de la population vivait dans des conditions de promiscuité qui rendaient inapplicables les mesures de confinement, tout au moins sur une longue durée. Il est humainement impossible pour cette population de s’entasser dans des logements exigus 18 heures par jour lorsque l’on sait que le jour, l’espace appartient exclusivement aux femmes et que les jeunes n’y entrent que pour dormir, parfois à tour de rôle.

Par ailleurs, l’économie, durement affectée par la crise économique qui sévit depuis 2013 puis qui a subi les effets indirects de l’année du Hirak, ne pouvait par tenir le choc du confinement. Malheureusement, aucune mesure concrète, en dehors de l’insuffisante affectation de 10 000 Da, n’a été développée par l’État pour pallier le risque de faillite et de chômage massif qui a dévasté l’économie nationale durant cette période.Tout cela explique en partie le délitement progressif de l’observance par la population des mesures édictées par les pouvoirs publics.

À quoi est dû ce délitement ? 
Un phénomène a gravement affecté la vie des citoyens pendant cette période : l’absence totale des collectivités locales dans la gestion de cette crise. Car, si les APC avaient les moyens juridiques, matériels, humains et financiers de gestion de leur territoire, elles auraient pu aménager des marchés de proximité et éviter la prolifération anarchique des marchands ambulants sur le bord de nos routes, constituant par eux-mêmes des clusters potentiels.

Les APC auraient également pu servir utilement d’interface avec le ministère de  la  Santé  si  les  services  sanitaires  communaux  n’avaient  pas  été abandonnés pas l’État.  Leur développement aurait été d’un apport décisif pendant cette crise par le recueil de l’information sanitaire au plus près de la population, la possibilité de multiplier les tests, l’identification des clusters et la remontée d’une information fiable et homogène, au jour le jour, aux différents comités d’experts.

Probablement que cela  nous aurait  donné une information plus fiable avec une courbe de l’épidémie répondant à la classique “cloche” au lieu de cette courbe incompréhensible et déstabilisatrice, en dents de scie, qui nous est livrée quotidiennement par les autorités sanitaires et à laquelle personne ne comprend rien.

Comment jugiez-vous le comportement des citoyens face à la pandémie qui a imposé des mesures drastiques ?  
Contrairement à un avis qui semble très partagé, je pense que les Algériens ont bien réagi face à cette pandémie : ils ont arrêté spontanément le Hirak dès le début de la pandémie, et je trouve que cet acte citoyen spontané et unanime est à l’honneur de la population. Malgré les contingences réelles liées aux conditions de vie de la population, en particulier dans les faubourgs populaires, le confinement et le couvre-feu ont été bien observés, tout au moins pendant les premières semaines. 

Malgé l’absence de transport public, la limitation pour les malades chroniques à l’accès aux services de santé, massivement affectés par le Covid, la fermeture des commerces et des espaces de loisir, la population algérienne s’est bien comportée avec beaucoup de patience et de dignité. Je dois dire que je suis assez agacé par les nombreux commentaires qui clament l’insouciance, le manque de civisme et la désinvolture de la population face aux mesures édictées par les pouvoirs publics en particulier, celles concernant le confinement, le port du masque et les mesures de distanciation physique.

On dénonce les gens qui s’entassent dans les queues pour acheter un sachet de lait, alors que le vrai scandale est que les Algériens soient obligés en 2020 à subir cette corvée pour ce produit alimentaire de base de leur quotidien.  Ainsi, le peuple qui était encensé, détenteur de tous les attributs positifs de la citoyenneté et de toutes les qualités morales pendant 56 semaines de Hirak est devenu en 8 semaines un peuple frappé de toutes les tares de l’indigence civique et de l’irresponsabilité !!  

L’Algérie est-elle habitée alors par deux peuples ou bien trahie par ses élites ?
En fait, et c’est probablement la leçon la plus importante de cette crise, si le peuple s’est comporté de manière exemplaire pendant le Hirak, c’est parce qu’il répondait à sa propre convocation et se pliait aux injonctions de sa propre conscience collective.

Il y croyait. Par contre, malheureusement, le message des pouvoirs publics, quelles que soient sa pertinence et sa sincérité, n’est pas passé en raison de la rupture de confiance profonde existant entre gouvernés et gouvernants. Sans ce rapport de confiance, aucun gouvernement ne peut espérer obtenir l’adhésion de la population à sa politique, quelles qu’en soient la nature et la substance.

Cela a bien été démontré par cette crise : dans des pays comme l’Allemagne, les pays scandinaves et la Hollande ou la Corée du Sud, l’étroite communion entre le pouvoir politique et les citoyens a permis sans trop de dommages sanitaires et économiques l’application des mesures le lutte contre cette pandémie. 

Par contre, dans d’autres pays où la légitimité des pouvoirs en place est contestée comme aux USA ou au Brésil, le chaos s’est vite installé. Il y a bien sûr entre les deux extrêmes des situations intermédiaires comme en France, en Espagne ou en Italie.

Les autorités politiques se sont engagées à réformer en profondeur le système de santé. Quel modèle faut-il préconiser ?
La réforme du système de santé dans notre pays est une idée qui revient régulièrement à chaque changement de gouvernement depuis trente ans. 
À l’inflation des conférences, d’écrits, de propositions de lois et de rapports “d’experts” répond une bureaucratie lourde et inefficiente qui freine toute initiative et paralyse tout progrès.

La  réforme  du  système  de  santé, disons-le  tout  de  suite, impose des décisions politiques courageuses, car elle remet en cause les intérêts des groupes de pression qui pèsent lourdement sur le fonctionnement actuel du système de santé en Algérie. De mon point de vue, notre pays a besoin d’une réforme structurelle pour remettre le système en marche au service de la santé de la population et non à celui des lobbies qui se disputent sa rente.  

Comment doit se décliner cette réforme, selon vous ? 
Il y a trois points fondamentaux à débattre pour construire cette réforme : idéologique, politique et financier. Sur le plan de l’idéologie, il s’agit d’opérer un choix entre deux systèmes : un hypermarché de la maladie dans lequel chacun se sert en fonction de ses moyens ou un système solidaire dans lequel l’accès au service de santé s’effectue sur la base de l’équité et de la justice sociale. Notre système navigue actuellement dans une totale ambiguïté. 

D’un côté, un discours officiel qui affirme l’égalité à l’accès aux soins et mieux encore la “gratuité de la médecine” en s’appuyant sur un secteur public moribond et, de l’autre côté, un système de santé libéral en pleine expansion qui fonctionne exactement comme un hypermarché de la maladie, puisque ses prestations ne sont pas remboursées par l’assurance maladie. Il y a à ce niveau une décision politique forte à affirmer. Elle peut se traduire rapidement, pour commencer, par l’ouverture d’une négociation avec le secteur libéral pour son conventionnement avec l’assurance maladie de manière à ouvrir ce secteur à toute la population sans distinction de revenu.

Sur le plan politique, il y a nécessité de construire un programme national de santé sur les court, moyen et long termes de manière à identifier les défis sanitaires que le pays va affronter et à hiérarchiser les priorités.  Car il est évident qu’avec l’augmentation des besoins du fait des transitions épidémiologiques et démographiques et du manque de moyens financiers, humains et matériels, l’Algérie devra opérer des choix stratégiques sur une base logique et consensuelle et ne plus abandonner aux groupes de pression l’affectation des ressources, en particulier du financement. 

C’est justement sur la base de ce programme que pourra se décliner les rôles respectifs du secteur public et libéral qui doivent tous les deux obéir au même cahier des charges sous le contrôle de l’autorité publique. C’est ainsi que l’on pourra concrétiser l’unification du système de soins et contrôler la pertinence et l’équité de son financement. Le système d’allocation des ressources est le troisième volet important sur lequel doit se pencher la réforme. 

Le financement est la colonne vertébrale du système de santé, l’analyse de son niveau (le pourcentage de la dépense nationale de santé/PIB) et sa structure (rapport entre les contributions de l’État, de la Sécurité sociale et des ménages) permettent d’identifier clairement la nature des politiques de santé, leur équité et leur pertinence par rapport aux besoins de la population. À mon avis, il faut mettre fin à l’émiettement actuel des sources de financement (État, Cnas, Casnos, caisses agricoles, mutuelles…) et créer une seule caisse d’assurance maladie chargée de financer le système sur la base du programme national.

La carte d’assurance maladie ne doit plus être octroyée à travers une catégorie professionnelle ou sociale, mais plus simplement en notre qualité d’Algérien. Ce système mettra fin une fois pour toutes aux inégalités actuelles entre détenteur de carte Chifa, ceux assurés par une autre caisse ou mutuelle et tous ceux qui, chômeurs ou exerçant dans l’informel, ne possèdent aucune couverture sociale. Tout le reste de l’architecture de la réforme : organisation de système de soins, relation entre le système public et libéral, décentralisation de la décision, etc., reposeront sur ces trois principaux axes de la réforme. 

Des polémiques ont surgi sur la marche à suivre et les traitements à administrer. Cela cache-t-il une autre guerre ?
Une polémique née d’un conflit entre experts médicaux sur l’efficacité supposée d’un traitement du Covid-19 à mis à nu le grave problème du poids grandissant de l’industrie pharmaceutique dans l’arbre décisionnel des politiques de santé. Ce problème n’est pas nouveau et a donné lieu dans le passé à de très nombreux écrits de presse et enquêtes parlementaires qui ont alerté les pouvoirs publics sur les conséquences d’un lobbying agressif des Big Pharma à tous les niveaux de fonctionnement des systèmes de santé.

Plusieurs scandales ont secoué le monde de la médecine ces dernières années, depuis celui du Mediator ou des médicaments contre le cholestérol, jusqu’à celui de la vaccination contre le H1N1 imposée par l’OMS au monde entier sur la base d’une expertise “scientifique” qui s’est avérée complétement manipulée par de grandes boîtes pharmaceutiques.Il faut savoir, par exemple, que dans notre pays toutes les sociétés savantes dispensant un enseignement de formation continue en direction des médecins généralistes et des spécialistes sont financées par l’industrie pharmaceutique.

Les médecins généralistes de notre pays ne reçoivent de l’État aucune formation continue, le guide thérapeutique développé il y a quelques années par le ministère de la Santé a disparu, livrant ces praticiens au martellement de la publicité des “labos”, insidieuse et efficace. Lorsque l’on sait que le principal facteur de l’augmentation de la dépense en médicaments est l’ordonnateur, c’est-à-dire le médecin, on mesure la gravité de cette situation sur le poids et la pertinence des dépenses de santé.

Il ne s’agit pas de mettre l’industrie pharmaceutique sur le banc des accusés. Si un procès doit avoir lieu, c’est celui des pouvoirs publics qui, faute de développer une politique de santé pertinente, de prendre en charge la formation post-universitaire des médecins et, surtout, d’imposer une transparence absolue dans le fonctionnement du marché du médicament, ont laissé un vide occupé naturellement par des groupes commerciaux dont le métier est de gagner davantage d’argent.  

Quelles leçons doit-on tirer de cette crise mondiale ? 
Il me semble que trois points doivent être soulignés. La nécessité de sortir les systèmes de santé de la logique purement marchande pour les inscrire dans une philosophie de partage et de solidarité, et renforcer ainsi la cohésion sociale. Il faut placer la santé au cœur des politiques nationales et l’usager (“le malade”) au centre du système de santé. Le deuxième point concerne la nécessaire coopération internationale.

Comme le montre le Covid-19, les maladies transmissibles ne connaissent pas de frontières. Nous pourrions, par exemple, développer utilement une coopération sanitaire très féconde à l’échelle du Marghreb et, pourquoi pas, à celle de la Méditerranée occidentale.

Le troisième point qui nous concerne plus directement est l’urgence de procéder à la réforme de notre système de santé en sachant qui si toutes les intentions précédentes ont avorté, c’est pour la simple raison qu’on ne peut réformer un secteur, si crucial soit-il, en dehors de réformes politiques structurelles et globales du pays. C’est dans le cadre d’un fonctionnement démocratique des institutions de notre pays, du développement de contre-pouvoirs au sein de la société et de la libre expression que se développera le débat fertile et serein sur des sujets aussi essentiels que la santé, l’éducation ou la justice.
 

Par : HASSANE OUALI

 


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